一、委托事项：_________
发明创造名称：
□发明
□实用新型
□外观设计
二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。
三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。
四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效；本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。
委托人（盖章）：_________　　　　　　　受托人（盖章）：_________专利事务所　　
联系人（签字）：_________　　　　　　　代理人（签字）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　　　　　　　　　　　
邮编：_________　　　　　　　　　　　　邮编：_________　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________　　　　　　　　　　　　
传真：_________　　　　　　　　　　　　传真：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　

附件

1．申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。
2．代收款项：
实用新型申请费□_________元
发明申请费□_________元
外观设计申请费□_________元
实质审查费□_________元
公布费□_________元
3．代理费、代收费合计：_________元
4．交款方式和期限：
现金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
备注：_________